혹시 동시감정 받아보신적 있으신가요???

안녕하세요.

평소 다른 분들의 글을 읽기만 하다가, 제가 직접 보배드림에 이런 글을 쓰게 될 줄은 몰랐습니다.

지난 2024년 12월에 허리 압박골절을 겪은 후, 후유장해 보험금을 청구하는 과정에서 납득하기 어려운 절차들을 경험하게 되었습니다.

처음에는 단순한 의견 차이인 줄 알았으나, 관련 자료들을 직접 확인해 보니 제도적인 의문점들이 보여 유사한 사례가 있는지 알아보고 조언을 구하고자 글을 올립니다.

주관적인 감정은 최대한 배제하고, 제가 직접 확인한 사실 관계만을 바탕으로 적어보겠습니다.

1. 척추 변형 각도 측정 기준점의 차이

요추 압박골절로 후유장해 보험금을 청구한 후, 보험사 측의 제안으로 양측 합의 하에 지정된 병원에서 '동시감정'을 진행했습니다.

진료 중인 병원에서는 16~17도가 나와 보험금 산정 기준이 되는 15도를 넘어설 것으로 생각했습니다. 하지만 감정 결과(12.9도)를 확인하고 측정 방식에 의문이 생겼습니다.

단순히 장해 수치가 낮게 나온 문제가 아니라, 척추 변형 각도를 측정하는 기준점이 일관되지 않았기 때문입니다.

동일한 척추뼈를 대상으로 압박률을 측정할 때 사용한 기준점과, 각도를 측정할 때 사용한 기준점이 서로 다르게 설정되어 있었습니다. 구체적으로는 뼈의 실제 경계선을 기준으로 삼지 않고, 각도 측정 시에는 기준선이 정상적인 위치보다 낮게 잡혀 있었습니다.

측정 기준점을 낮추게 되면 실제 변형 각도보다 수치가 작게 측정될 수밖에 없습니다.

수치상으로는 몇 도 차이가 나지 않는 것처럼 보이지만, 제가 가입한 보험 약관 기준으로는 15도를 경계로 보험금 지급액에 큰 차이가 납니다. 이 수치적 경계선 때문에 측정 기준점이 다르게 설정된 것은 아닌지 합리적인 의구심이 드는 상황입니다.

기준점이 다르게 잡힌 명확한 이유를 알고 싶어 감정을 진행한 병원과 보험사 측에 공식적인 해명과 재측정 가능 여부를 문의했습니다.

그러나 돌아온 답변은 "전문의의 의학적 판단이므로 구체적인 설명은 어렵다"는 취지의 일방적인 안내였습니다. 더욱이 환자인 제가 직접 설명을 요구했음에도, 병원이나 담당 의사로부터 직접 답변을 듣지 못하고 보험사 측 손해사정사를 통해서만 간접적으로 내용을 전달받아야 했습니다.

붉은 줄이 제가 다시 표시 한 것입니다~

2. 동시감정 비용의 건강보험 급여 처리

가장 의문이 남는 부분은 병원 접수 및 비용 처리 과정입니다.

동시감정은 보험금 산정을 위한 사적 행정 절차이므로 일반적인 치료 목적의 진료가 아닙니다.

따라서 발생하는 비용은 전액 비급여로 처리되어 보험사 측이 전액 부담하는 것이 원칙입니다.

그러나 확인 결과, 제 사례의 경우 공식적인 동시감정 절차가 아닌 일반 진료 형식으로 접수되어 있었습니다. 이로 인해 보험사가 전액 부담해야 할 감정 비용의 일부가 국민건강보험공단에 급여로 청구되어 처리된 정황을 확인했습니다.

이는 사적 분쟁 비용을 국민들이 납부하는 건강보험 재정으로 전가하는 행위가 될 수 있어, 제도적 개선이 필요한 부분이라고 생각합니다.

3. 진행 대행업체 개입과 병원 기록의 부재

동시감정 의뢰 과정도 매끄럽지 않았습니다.

가입자인 제가 개인적으로 대학병원에 동시감정을 요청했을 때는 접수가 거절되었습니다.

그러나 보험사 측을 통해서는 동일한 병원에서 신속하게 감정이 진행되었습니다.

확인해 보니 이 과정에 '메디컬 컨설팅사'라는 중간 대행업체가 개입되어 있었습니다.

개인 접수는 불가능하고 보험사 의뢰만 수락되는 구체적인 기준을 확인하기 위해 병원 측에 직접 문의를 하였습니다. 그런데 해당 병원 원무과 및 공식 전산상에는 제가 동시감정을 위해 내원하거나 감정을 받은 공식적인 기록이 존재하지 않았습니다.

병원의 공식 행정 절차를 거치지 않고, 의사 개인과 대행업체 간의 사적인 방식으로 소견서가 작성된 것은 아닌지 의문이 드는 지점입니다.

보험사는 감정의의 이름과 소속이 공개되었으니 절차상 문제가 없다는 입장이지만, 중요한 것은 단순히 명의 공개 여부가 아니라 어떤 경로로 의사가 선정되었고, 어떤 자료를 바탕으로 평가가 이루어졌으며, 비용은 어떤 명목으로 정산되었는지가 투명하게 밝혀지는 것이라고 생각합니다.

병원에 기록 없이 동시감정이 진행되는 과정에서 일반 진료로 처리되었고, 그 결과 국민건강보험 급여 청구까지 이루어진 것으로 보입니다.

4. 현재 진행 상황

현재 이 사안에 대해 관련 기관에 정식 조사를 요청해 둔 상태입니다.

금융감독원: 민원 접수 후 조사가 진행 중입니다. 민원이 접수되자 보험사 측에서 재측정을 제안해 왔으나, 아직 금융감독원의 공식 답변을 받지 못해 제안 수용을 보류하고 있는 상태입니다.

국민건강보험공단: 본부 민원 접수 후, 구체적인 사실관계 확인을 위해 관할 지사로 이관되었으며 본부 민원은 일단 종결된 상태입니다. (지사 이관 후 약 두 달이 경과했으나, 현재 담당자 부재 등으로 구체적인 진행 상황은 확인하지 못했습니다.)

제가 이 글을 쓰는 이유는 단순히 개인의 실익을 챙기기 위함이 아닙니다.

보험사의 주도로 진행되는 '동시감정' 제도가 과연 중립적이고 공정하게 운영되고 있는지, 그리고 이 과정에서 비급여 처리되어야 할 사적 비용이 일반 건강보험 급여로 편법 청구되어 재정에 부담을 주고 있는 것은 아닌지 명확히 짚고 넘어가고 싶기 때문입니다.

혹시 저와 유사하게 보험사 동시감정을 진행하는 과정에서 불투명한 절차나 비용 처리 방식을 경험하신 분이 계신다면, 소중한 의견을 나누어 주시면 감사하겠습니다.

동시감정 제도가 투명하게 개선될 수 있도록 많은 분들의 관심과 조언을 부탁드립니다.

긴 글 읽어주셔서 감사합니다.

내용이 너무 길어서 줄이고 줄였는데도 길어요 ㅠㅠ

요약을 해보겠습니다.